1. ข้อมูลผู้สมัคร
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน :

คำนำหน้า :

เพศ :
  

ชื่อผู้สมัคร :
   นามสกุล : 

Name :
   Surname : 

เกิดวันที่ :
     อายุ :   ปี       เดือน    

ส่วนสูง :
  ซม.     น้ำหนัก :   กก.

เชื้อชาติ :
   สัญชาติ :    ศาสนา :

ที่อยู่ตามทะเบียยนบ้าน เลขที่ :
   หมู่ :    ตรอก/ซอย :    ถนน :

ตำบล/แขวง :
    อำเภอ/เขต :     จังหวัด :

รหัสไปรษณีย์ :
   โทรศัพท์ (บ้าน) :     โทรศัพท์ (มือถือ) :

2. ในระหว่างการคัดเลือก สามารถติดต่อข้าพเจ้า
ณ. บ้านเลขที่ :
   หมู่ :    ตรอก/ซอย :    ถนน :

ตำบล/แขวง :
   อำเภอ/เขต :    จังหวัด :

รหัสไปรษณีย์ :
   โทรศัพท์ (มือถือ) :

E-mail :

3. ข้าพเจ้าขอสมัครเข้าศึกษาในหลักศูตรตามลำดับก่อน - หลัง ดังนี้
หลักสูตรระดับ :

ลำดับที่ 1 หลักสูตร :

ลำดับที่ 2 หลักสูตร :

ลำดับที่ 3 หลักสูตร :

4. ข้อมูลบิดา
ชื่อบิดา :
   นามสกุล : 

อายุ :
  ปี

เชื้อชาติ :
   สัญชาติ :    ศาสนา :

โทรศัพท์ :

อาชีพ :

สถานที่ประกอบอาชีพ :

โทรศัพท์ :

 
    

5. ข้อมูลมารดา
ชื่อมารดา :
   นามสกุล : 

อายุ :
  ปี

เชื้อชาติ :
   สัญชาติ :    ศาสนา :

โทรศัพท์ :

อาชีพ :

สถานที่ประกอบอาชีพ :

โทรศัพท์ :

 
    

6. ชื่อผู้ปกครอง (กรณีที่ไม่ใช่บิดามารดา)
ชื่อผู้ปกครอง :
   นามสกุล : 

อายุ :
  ปี

เชื้อชาติ :
   สัญชาติ :    ศาสนา :

โทรศัพท์ :

อาชีพ :

สถานที่ประกอบอาชีพ :

โทรศัพท์ :

เกี่ยวข้องกับผู้สมัครโดยเป็น :

7. ประวัติครอบครัว
ผู้สมัครมีพี่น้องจำนวน :
  คน

ผู้สมัครเป็นบุตรคนที่ :

8. ประวัติการศึกษา
ระดับการศึกษา ปี พ.ศ. ที่สำเร็จ ชื่อสถานศึกษา คะแนนเฉลี่ย หมายเหตุ
- มัธยมศึกษาตอนปลาย  
- ประกาศนียบัตรวิชาชีพ  
- ประกาศนียบัตรวิชาชีพชั้นสูง  
- ปริญญาตรี  
- วุฒิอื่นๆ  

ความสามารถพิเศษ :

9. สถานภาพของผู้สมัครในปัจจุบัน
เป็นนักเรียน/นักศึกษา ระดับ :

ชื่อสถานศึกษาและที่ตั้ง :

สาขาวิชา :

ทำงานตำแหน่ง :

ชื่อสถานที่ทำงานและที่อยู่ :

10. ผู้แนะนำ
ชื่อผู้แนะนำ :
   รหัสนักศึกษา : 

คณะวิชา :
  สาขาวิชา :

โทรศัพท์ :